[prénom] [nom]

[Adresse]

[Code postal] [Ville]

[Téléphone]

[Nom de votre banque]

[Monsieur le Directeur]

[Adresse]

[Code postal] [Ville]

Monsieur le Directeur,

En ma qualité de titulaire de compte, j'avais consenti une procuration sur le compte référencé en marge, au profit de mon conjoint ? (nom et prénom du conjoint). 

Je vous prie de bien vouloir noter qu'à compter de ce jour, je révoque totalement ladite procuration.

En conséquence, M ?. (nom et prénom du conjoint)  n'a plus aucun pouvoir pour faire fonctionner le compte référencé ci-dessus.

Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, en l'expression de ma considération distinguée.

Signature