[prénom] [nom]

[Adresse]

[Code postal] [Ville]

[Téléphone]

[Nom de la banque]

[Adresse]

[Code postal] [Ville]

 
Monsieur le Directeur,

En ma qualité de titulaire de compte, j'avais consenti une procuration sur le compte référencé en marge, au profit de mon conjoint ? (nom et prénom du conjoint). 
Je vous prie de bien vouloir noter qu'à compter de ce jour, je révoque totalement ladite procuration.

En conséquence, M ?. (nom et prénom du conjoint) n'a plus aucun pouvoir pour faire fonctionner le compte référencé ci-dessus.

Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, en l'expression de ma considération distinguée.