[prénom] [nom]

[Adresse]

[Code postal] [Ville]

[Téléphone]

[nom du destinataire ] 

[Adresse]

[Code postal] [Ville]

[ville], le [date]

Objet : Changement de nom suite à un divorce

Références du contrat ou du dossier .....

Monsieur le Directeur,

Venant de  divorcer, je souhaiterais vous faire parvenir mes nouvelles coordonnées afin que vous puissiez mettre à jour mon dossier.
Je m'appelle désormais Mme ...
Mon lieu de résidence a changé et je demeure actuellement??. [nouvelle adresse].

ou Mon lieu de résidence est resté le même: [adresse]

Vous trouverez ci-joint la copie du jugement de divorce.

Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, en l'expression de mes sincères salutations.

[Signature]

PJ : Pièces à l'appui de votre demande dont obligatoirement :

- la copie certifiée conforme du jugement